SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
FIRZA ADITYA DWI FIRDIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir :
Mojokerto, 27 Januari 1999
Nomor KTP/Identitas :
3516162701990006
Pendidikan : SMK SULTAN AGUNG
KEMLAGI ( OTOMOTIF )
Jabatan yang dilamar :
Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin :
Pria
Agama :
Islam
Alamat :
Dusun Jetis, RT.005.RW.002 Kel/Desa Jetis Kecamatan Jetis,Kab. Mojokerto Prov. Jawa Timur
dengan
ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN
/ BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah.
4.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis.
5.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6.
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7.
Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 160 cm (Pria) dan
155 cm (wanita)*
8.
Tidak
memiliki ketergantungan terhadap narkotika
dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit
Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir)
9. Tidak bertato
/ bekas tato dan tindik
/ bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat (wanita)* dan tidak bertato / bekas tato dan tindik
/ bekas tindik anggota badan lainnya yang disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat (pria)* .
10. Bersedia ditempatkan
diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mojokerto, 29 Agustus
2017
Yang membuat pernyataan
(Firza Aditya Dwi Firdiansyah)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar